Au premier trimestre 2017, l’Amicale Paris Sciences – l’association d’étudiants affiliée à la licence Sciences pour la Santé de l’université Paris V Descartes – a organisé le concours Culture Santé, un concours de vulgarisation scientifique à destination de ses étudiants. Indésciences a eu le plaisir de s’associer à cet évènement qui correspond tout à fait aux principes et à la dynamique que nous souhaitons défendre pour apporter une « nouvelle » diffusion des sciences de qualité auprès des étudiants. Dans le cadre de notre partenariat nous vous présentons les 3 articles qui ont été récompensés par un jury composé de membres de l’équipe pédagogique de l’Université et d’un membre de notre équipe. Ces articles sont publiés dans le cadre de notre partenariat et n’ont pas été relus par notre équipe rédactionnelle avant publication comme cela est le cas pour les articles publiés sur notre blog. Nous vos souhaitons une bonne lecture ! 

Depuis le 6 février 2017, un nouvel antalgique d’urgence est autorisé en France : le métoxyflurane (1). Un traitement sous forme d’inhalateur utilisé pour soulager des douleurs suite à un traumatisme chez un adulte conscient. Aujourd’hui encore, traiter la douleur constitue un des enjeux majeurs en santé publique. Environ un tiers de la population française souffre de douleurs chroniques (2) et la consommation d’analgésiques ne cesse d’augmenter. Paradoxalement, la souffrance peut apparaître comme bénéfique voire nécessaire pour la survie de l’organisme.

Sculpture de Louis-Claude Vassé (1716-1772). Représentation de la douleur. Œuvre exposée au musée du Louvre à Paris. CC0 Public Domain

Docteur, c’est quoi la douleur ? 

Lorsque des variations brusques de l’environnement se font ressentir, notamment en cas de canicule, de choc violent ou bien d’agression par un agent biologique (un virus ou une bactérie), l’organisme est agressé. L’homme a dû acquérir des moyens pour prendre conscience de ces agressions : l’un de ces moyens est la douleur. Cette dernière est décrite par l’IASP (Association Internationale pour l’étude de la douleur) (3) comme : une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes. Ainsi, la douleur est un véritable signal d’alarme permettant de prendre conscience rapidement que notre corps est menacé.

L’organisme est une véritable architecture sécurisée grâce à de nombreuses vigies permettant une surveillance permanente. En cas d’intrusions, il faut dans un premier temps intégrer la menace, puis, dans un second temps avertir du danger.

Comment notre corps localise-t-il l’agression ?

Posez une main sur une plaque chauffante et la sensation désagréable se fera ressentir à cet endroit précisément : l’expérience montre que la douleur est localisée. Disséminés un peu partout dans le corps, les nocicepteurs sont de véritables sentinelles permettant un contrôle constant des atteintes extérieures. Ces récepteurs ont une fonction défensive et répondent à plusieurs stimuli différents (chimiques, mécaniques, thermiques). L’agent douloureux peut activer le récepteur de manière directe ou indirecte en recrutant des substances biochimiques, médiatrices de la transmission douloureuse.

Un parcours douloureux

La transmission du signal nociceptif a lieu uniquement si un seuil d’activation du récepteur est atteint. Une fois ce seuil d’excitabilité atteint, il y a déclenchement d’un potentiel d’action permettant la transmission douloureuse. Pour favoriser une réponse plus rapide et prolongée, les tissus endommagés peuvent amplifier le message douloureux par un phénomène appelé hyperalgésie : processus permettant une diminution du seuil d’activation, un accroissement des réponses, un temps de latence réduit et une exagération des réponses faces aux stimuli habituels.

La conduction du signal se fait par le biais de fibres nerveuses de deux types différents. L’une (fibre δA) permet une transmission de la douleur rapide, localisée et précise (activée par exemple lors de piqûres). Tandis que l’autre (fibre δC) est responsable d’une transmission plus lente, diffuse et moins localisée (activée par exemple pendant les brûlures). (4)

Le message nerveux est ensuite conduit jusqu’au niveau de la moelle épinière. Une transmission synaptique neuro-neuronale (communication chimique ou électrique entre deux neurones) aura lieu permettant une stimulation de neurones particuliers permettant au message nociceptif de se diriger vers différentes régions du cerveau.

La prise de conscience du danger

Si en tombant, je m’entaille légèrement la main et que je fracture la cheville, comment se hiérarchise la gravité des blessures ? Le cerveau doit trier et hiérarchiser les informations qu’il reçoit. Tout simplement en contrôlant les signaux qui parviennent au cerveau. Pour cela, un ensemble de mécanismes est mis en place, notamment au niveau de la moelle épinière. On y retrouve des interneurones permettant une inhibition des influx nerveux périphériques de manière à contrôler les informations arrivant au cerveau. Ce qui évite une surcharge d’information sensorielle : c’est la théorie de Melzack et Wall, développée dans les années 1960 (5). C’est comme si le cerveau représentait une pièce centrale entourée d’une multitude de portes. Si un grand nombre de personnes entrent dans la pièce au même moment et par des portes différentes, il sera alors difficile de savoir qui est rentré et à quel instant. Cependant, si à cette même pièce, un contrôle est imposé, en fermant toutes les portes sauf une, je vais pouvoir savoir d’où viennent les personnes, où elles vont, et donc pouvoir analyser mon flux d’information.

La compréhension physiologique de la transmission douloureuse a permis aux chercheurs de mieux comprendre les différentes pathologies et de trouver des traitements appropriés.

Défaillances dans le système d’alerte !

Comme tous les systèmes, la transmission douloureuse n’est pas sans faille. En effet, chez certaines personnes, la douleur peut être anormalement présente, voire exacerbée ou totalement absente. De nombreuses maladies existent, mais demeurent inconnues (nombre de personnes touchées trop faible, études difficiles, financement insuffisant, etc…) néanmoins plusieurs descriptions ont permis de mieux comprendre certaines d’entre elles.

L’insensibilité congénitale à la douleur, dépeint pour la première fois par George Van Ness Dearborn en 1932, est une maladie rare et d’origine génétique dans la majorité des cas. L’étude sémiologique (étude des signes que peux relever le médecin lors d’une consultation clinique) met en évidence une absence de la douleur sous toutes ses formes de manière intégrale. Chez la plupart des patients, une mutation spécifique d’un gène a été mise en évidence, provoquant une inactivation des nocicepteurs empêchant ainsi la prise de conscience de la douleur. (6)

A contrario, les algies vasculaires de la face (AVF) décrites par Wilfred Harris, neurologue londonien, sont caractérisées par de violentes douleurs intermittentes (d’après les études médicales, la douleur est comparable à celle d’une amputation sans anesthésie !). L’origine des AVF est neuro-vasculaire : des vaisseaux sanguins se dilatent et compressent le nerf trijumeau. Cependant, l’origine de l’affection reste encore inconnue bien que la recherche progresse. L’ensemble des études visent à incriminer la mélatonine et l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) comme étant responsables des AVF. De plus, une activité accrue de l’hypothalamus a été décelée.

 Comment lutter contre la douleur ?

Utilisée depuis la préhistoire dans la lutte contre la douleur, la fleur de pavot contient de nombreuses substances actives comme la morphine. La morphine est obtenue par extraction du latex et est considérée aujourd’hui comme le plus puissant antalgique connu. CC0 Public Domain

La lutte contre la douleur est une histoire vieille de 7 000 ans. Depuis la préhistoire, les hommes tentent de la soulager. Les archéologues ont retrouvé dans des habitations néolithiques du pavot, une plante contenant de l’opium, substance soulageant la douleur. Au cours des siècles, les procédés de purification et de raffinement ont permis de mettre en place un grand nombre de remèdes à base d’opium, comme la thériaque impériale (préparer par Galien au II^e siècle après J.-C.). Il aura fallu attendre le XIX^e siècle pour faire la découverte de la morphine, substance active de l’opium par Friedrich Serturner et le début du XX^e pour la création de morphinique de synthèse.

En comprenant la structure, la localisation ou bien l’activation d’un récepteur, les chercheurs peuvent optimiser les molécules de synthèse. A Clermont-Ferrand, l’équipe du professeur Alain Eschalier a identifié les mécanismes d’action du paracétamol (7) permettant ainsi de nouvelles possibilités pour l’optimisation du médicament. La pharmacologie moléculaire reste aujourd’hui la clé de voûte du progrès scientifique en termes de stratégie thérapeutique ciblée.

D’autre part, la connaissance physiologique de la transmission nociceptive a permis de mettre au point des techniques non-médicamenteuse (évitant ainsi les phénomènes de dépendance) contre la douleur comme la neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Ce procédé permet de calmer localement les douleurs par des impulsions électriques de faibles fréquences au niveau de la zone douloureuse. Toutefois, quand les traitements médicaux ne suffisent plus, la chirurgie devient une alternative : neuromodulation, stimulation interne des neurones, implant de capteur, etc. Cependant, la douleur dépend aussi de la personne qui la ressent. De ce fait, la médecine cherche à personnaliser les traitements.

Graphique statistique de la perception de la douleur par les français. Par Benadjal Amin d’après les données de SANOFI. (8)

De la maladie à la personne malade

« Il existe des formes complexes de douleurs, difficilement identifiables, hors norme pour un malade, mais également pour les professionnels de santé. Des schémas de douleurs qui nécessitent une prise en charge particulière. Certaines de ces douleurs ne répondent pas aux antidouleurs couramment utilisés. Il faut donc une approche multidisciplinaire, une prise en charge personnalisée. Le malade doit être acteur de la gestion de sa douleur, pour cela une éducation est indispensable. De plus, la ville de Paris a la chance d’avoir des urgences céphalées au sein de l’hôpital Lariboisière. Ce modèle de service reproduit dans d’autres grandes villes de France serait une avancée majeure dans la lutte contre la douleur ! », explique une patiente atteinte de cluster tic (AVF plus névralgie du trijumeau) (9). Son combat est celui contre la douleur, l’exclusion sociale, la sédentarité et c’est surtout un combat pour la vie ! C’est dans cette optique, qu’elle a décidé l’été dernier de se faire implanter un stimulateur au niveau de l’hypothalamus permettant de calmer ses douleurs. Elle déplore néanmoins un manque de considération de la part de l’Etat envers elle, mais aussi les spécialistes. Malgré la mise en place de centre spécialisé pour la douleur ou d’association de patient, les financements se font rare et le parcours de soin compliqué. Cette année, le plan douleur n’a pas été remis à l’honneur par l’Etat et les financements se font rare ! Toutefois, de nombreux organismes contribues à l’information, l’orientation et l’accompagnement des patients comme le CNRD (centre national de ressources de lutte contre la douleur).

Quentin Letan, ostéopathe à Laversines dans l’Oise, nous explique l’enjeu de la prise en charge d’une personne malade : « la douleur fait entièrement partie des paramètres de la qualité de vie d’après l’OMS. Il serait donc naturel que les pouvoirs publics prennent en charge les douleurs des patients, et toutes les douleurs, autant physiques que psychiques. Au-delà de l’aspect moral et social de la question, l’aspect économique est également important. Par exemple, la lombalgie en France représente chaque année 8 000 000 de journées d’arrêts (10). Une prévention aux gestes à risque, une hygiène regroupant des étirements et un poste de travail strictement et parfaitement adaptés sont fondamentaux pour ces raisons. » (11)

L’histoire de la douleur permet de mettre en relief l’avancée de la recherche scientifique. Nous passons progressivement d’un traitement à la douleur dit général à une prise en charge personnalisée. Nous vivons de plus en plus longtemps, mais est-ce que nous vivons mieux ? Bien que la douleur soit un signal d’alarme nous permettant de rester alerte en cas de danger, il n’est pas souhaitable de souffrir. Le bonheur aussi est important au maintien de l’organisme et au bien-être

Références

1. CNRD.fr. CNRD. [En ligne] http://www.cnrd.fr/Analgesie-d-urgence-le.html?id_rub=1340&utm_source=All&utm_campaign=CNRD-NEWSLETTER+n%C2%B012&utm_medium=email.
2. Prigent, Anne. sante.lefigaro.fr. Le figaro.fr santé. [En ligne] http://sante.lefigaro.fr/actualite/2014/10/16/22932-francais-sur-trois-souffre-douleur-chronique.
3. iasp-pain.org. IASP international association for the study of pain. [En ligne] http://www.iasp-pain.org/.
4. Belon, Bernard Lacour et Jean-Paul. Physiologie humaine. s.l. : Elsevier Masson, 2016. pp. 35-50.
5. Jean-Christophe Sol, Patrick Chaynes et Yves Lazorthes. www.medecine.ups-tlse.fr. [En ligne] http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module6/arielle/chapitre_02.pdf.
6. Danziger, Nicolas. l’insensibilité congénital à la douleur. www.jle.com. [En ligne] http://www.jle.com/download/nro-281907-l_insensibilite_congenitale_a_la_douleur–WNf5JX8AAQEAADtqPyMAAAAJ-a.pdf.
7. Pr Serge Perrot (Université Paris Descartes), Pr Philippe Bertin (Université Limoges), Pr Alain Eschalier (Université d’Auvergne). SFETD-DOULEUR. http://www.sfetd-douleur.org. [En ligne] http://www.sfetd-douleur.org/sites/default/files/u3349/DossierdumoisSFETD/2015/dossierdumois150415leparacetamolest-ildangereuxvd.pdf.
8. CSA. SANOFI. sanofi.fr. [En ligne] http://www.sanofi.fr/l/fr/medias/2FC8BD2E-B64C-46E6-9B4A-66EB1F93E920.pdf.
9. Anonyme. Patiente atteinte de Cluster tic. 2017.
10. Inrs.fr. INRS. [En ligne] http://www.inrs.fr/risques/lombalgies/statistique.html.
11. Ostéopahe, Quentin Letan -. Avis d’un professionnel de santé. 2017